На днях завершилось традиционное распределение студентов-медиков. В Беларуси его должны отработать те, кто учились бесплатно, но платники тоже часто пользуются возможностью, поскольку работать врачом-специалистом без прохождения интернатуры все равно нельзя, а предлагать ее без последующей отработки мало где готовы. Если не согласиться на имеющиеся варианты, то придется самостоятельно искать место, обращаться в Минздрав и усложнять себе жизнь. Так что, казалось бы, практика распределения удобна самим молодым специалистам (ведь государство еще и гарантирует им некоторые бонусы — например, отсутствие испытательного срока) и в то же время должна обеспечивать стабильный приток кадров в здравоохранение. Однако за долгие годы распределение так и не решило проблему нехватки медиков, на что рассчитывали чиновники. «Зеркало» решило посмотреть на опыт других стран — рассказываем, как там пытаются привлечь молодых врачей и удержать их на местах.
Распределение в Беларуси: хотели как лучше, получилось как всегда
В нашей стране действует трехступенчатая система распределения: сначала вопрос решается на уровне ректората и нанимателей, потом на комиссии с представителями министерства и после — на заседании госкомиссии. При этом, как рассказывают в Минздраве, «максимально учитываются интересы студентов».
— Выпускники, взявшие распределение, получают статус молодых специалистов и соответствующие гарантии независимо от того, учились на бюджетном отделении или на платном. Это один из факторов, помогающих закреплять кадры на первом рабочем месте, — добавляла в 2020-м Ольга Маршалко, на тот момент начальница управления кадровой политики, учреждений образования Минздрава.
Тем временем Александр Лукашенко считает: главное, что могло бы удержать врачей-интернов в регионах и после обязательной отработки, — это жилье.
— Главное — это жилье. Если будет жилье, навсегда исчезнет проблема с оттоком кадров, — уверен политик.
Недавно Минздрав разработал программу, которая предусматривает для молодых врачей «высокие зарплаты, жилье и возможности для профессионального роста». Хотя в ведомстве уверены: для молодых врачей главное даже не заработок и недвижимость (к слову, ее предоставление все еще под вопросом), а все-таки «закрепляемость» на первом рабочем месте — то есть возможность профессионального роста и признание.
Несмотря на все усилия — по крайней мере, изложенные на бумаге, — врачи после отработки в регионах все равно не задерживаются. Это признает и Лукашенко. По его словам, там до сих пор «не созданы нормальные условия» ни для пациентов, ни для медиков.
— Отсюда и кадровые проблемы: вроде готовим достаточно врачей и медсестер, а в районах не задерживаются даже целевики. Ищут себе место в столице или, что еще хуже, за границей, — возмущался Лукашенко весной 2023 года.
Тем временем учащиеся медвузов тоже рассказывают другие истории — мало соотносящиеся с фразами об «интересах студентов» или «закрепляемости». На практике выходит так, что будущие медики вообще не имеют права выбора места, где им придется получать первый, важный опыт. Причем даже при особых личных обстоятельствах, не то что одном желании.
Так, выпускница гомельского мединститута, которая училась по целевому направлению, опубликовала в TikTok свою историю. Самой главной «проблемой» оказалось то, что она замужем. По ее словам, в 2024-м ее распределили за сотни километров от места работы супруга — и врозь им придется быть до 2030 года.
— Такого я просто не ожидала, — написала авторка видео. — С сентября, беседуя со всеми, кто имеет к распределению хоть какое-то отношение, была уверена, что поеду к мужу. <…> Я прошусь за ним в район с населением в 18 тысяч человек. Поэтому [думала, что] проблем не будет и целевое мне просто «перекинут» на Гомельскую область. Но на самом распределении меня не то что не слушали, а еще и голос повысили, сказав, что я должна была думать об этом шесть лет назад, а сейчас нечего с ними спорить: поезжай, куда отправляют.
Подобных историй немало. Примерно в четверти случаев — по данным самого Минздрава — супругам приходится какое-то время жить на два города, пока их ситуация «не будет урегулирована».
Еще одной проблемой, по словам нынешней начальницы главного управления организационно-кадровой работы и профессионального образования Минздрава Ольги Колюпановой, становится «морально-психологический климат» в поликлиниках и больницах. Чиновница отмечает, что иногда из-за обстановки в коллективе выпускники медвузов готовы даже возместить средства на обучение — лишь бы бросить распределение.
Вероятно, все эти неудобства можно было бы «стерпеть» за высокую зарплату, которую молодым медикам также обещают. Но и здесь реальность расходится с заявлениями.
По официальной статистике, за 2024 год начисленная среднемесячная зарплата врачей-специалистов в Беларуси составила 3186 рублей, средних медицинских работников — 1783 рубля. А по врачам-интернам и молодым специалистам данные отдельно не озвучивают — возможно, чтобы не привлекать к этому излишнее внимание.
Тем не менее оценить ситуацию можно по некоторым примерам. В журнале «Зарплата в бюджетной организации» приводится пример расчета зарплаты врача-интерна на основе оклада в размере 371,91 рубля. К нему идут также разные надбавки, так что это значение может варьироваться в зависимости от региона, специализации и других факторов. Но, по словах самих интернов, их заработка хватает лишь на еду и аренду жилья, причем на последнюю уходит основная часть денег.
— У меня ненормированный рабочий день и маленькая зарплата, но я сама выбрала этот путь. Следующие пять лет меня ждет целевое распределение в маленьком городе с населением чуть больше 10 тысяч человек. Зарплаты в 625 рублей мне хватает только на врачей, питание, аренду жилья и немного на развлечения. Но я не переживаю, потому что люблю свою работу и научилась экономить, — рассказывала в 2021 году интерн-офтальмолог, попавшая по распределению в Березовку.
Можно ли в таких условиях хотя бы набраться опыта, чтобы, возможно, в дальнейшем получать больше и в частной клинике, тоже остается вопросом. По словам молодой специалистки, не все районные больницы хорошо оснащены для этого. Поэтому проходить хотя бы интернатуру она попросилась в Гродно, где, на ее взгляд, ситуация с этим лучше.
В 2023 году Лукашенко признал и еще один нюанс: «вундеркинды» вообще не хотят поступать в медвузы. Утверждая это, политик ссылался на некие социологические опросы (но не уточнил, кто, когда и как их проводил). Минздрав, похоже, собирается решать проблему в основном авторитарными методами — ужесточением контроля за отработками по распределению и отказами в смене его места даже ради воссоединения супругов. Каким образом это повысит привлекательность учебы в медвузах для тех самых «вундеркиндов», неясно.
Тем временем, по данным Беларусского расследовательского центра, количество медиков в Беларуси в последние пять лет лишь уменьшается. Хотя по официальной статистике число врачей растет, пусть и не во всех регионах.
В США медикам тоже обязательно практиковаться. Но они сами могут выбирать где, а больницы конкурируют за молодежь
В США за практическую подготовку для выпускников-медиков отвечает Национальная система подбора ординатуры (NRMP). Это частная некоммерческая неправительственная организация, созданная в 1952 году специально для распределения учащихся медицинских вузов США по клиникам страны.
Чтобы будущему медику получить место для практики, ему нужно подать в организацию данные о себе. То есть представить предпочтительный список навыков, которым хочется овладеть, и рассказать о себе: об академических достижениях, результатах экзаменов, предоставить рекомендации от преподавателей и так далее.
После этого алгоритм подбирает человеку подходящие именно ему места для прохождение ординатуры (или, как ее называют, резидентуры). Под этим имеется в виду один год интернатуры, подразумевающий общую подготовку, и после — еще несколько лет работы непосредственно по специальности.
Получается, что не чиновники и государство решают судьбы учащихся — это делает автоматизированная система в рекомендательном режиме. Она сама выбирает и показывает учащимся соответствующие их запросам и навыкам клиники. Также учитываются и возможности учреждений, предлагающих места, чтобы интерны смогли получить там релевантный опыт. В прошлом году в процессе такого подбора приняли участие более 41 тысячи студентов и студенток, которые впоследствии сами смогли подаваться на программы, предложенные системой.
— Как это происходит? В разных клиниках и штатах есть много программ резидентуры. Смотришь, что тебе подходит, и отправляешь заявку. Проходишь интервью. Затем в один из дней марта все узнают, поступили они или нет и куда. Чем-то напоминает наше распределение, — рассказывала «Зеркалу» Дарья Чехова, уехавшая из Беларуси и теперь работающая врачом в США.
Кое в чем система действительно похожа на Беларусь: к примеру, большинство медицинских программ ординатуры в США проводится в университетских медцентрах, больницах на государственном обеспечении или других крупных учреждениях здравоохранения. Хотя, в отличие от нашей страны, американские частные клиники тоже могут размещать свои заявки, если у них есть программы, одобренные Аккредитационным советом по высшему медицинскому образованию (ACGME).
Правда, даже такая, казалось бы, прозрачная и честная система, где «идеальную пару» интерна и места практики составляет математический алгоритм, все равно периодически вызывает сомнения у некоторых американских политиков.
В 2004 году Конгресс освободил систему трудоустройства в медицинской ординатуре от антимонопольной ответственности — сейчас некоторые парламентарии беспокоятся, что такой шаг навредил заявителям (то есть будущим медикам) и пациентам. В связи с этим в марте 2025 года начали антимонопольное расследование, которое установит, не провоцирует ли существующая система нехватку медиков и создает ли ограничения в их мобильности и оплате труда.
— На протяжении многих лет заработная плата ординаторов оставалась на прежнем уровне, в то время как нехватка врачей росла. Это вредит студентам-медикам и пациентам больниц, а также вынуждает нас полагаться на иностранные таланты, чтобы восполнить нехватку [специалистов], — говорится в заявлении члена Палаты представителей Скотта Фитцджеральда.
Парламентарий считает, что освобождение от антимонопольного законодательства «исказило американский рынок медицинской ординатуры, подорвав принципы свободного рынка в ущерб врачам страны и пациентам, которые от них зависят». Напомним, что в Беларуси ни о каком свободным рынке речи нет вообще — у государства абсолютная монополия на распределение интернов в больницы.
Для поддержки и закрепления молодых врачей на рабочих местах в США им тоже предлагают льготы и бонусы, как это пытаются делать и в Беларуси. Но американские «плюшки» по своим масштабам в разы превосходят беларусские.
Например, на сайте больницы Калифорнийского университета, который предлагает программы ординатуры в своих клиниках, отмечается, что интернам (в первый год практики после получения диплома) предлагают годовую зарплату в размере 89 261 доллара (это около 7 тысяч в месяц) до вычета налогов. В эту сумму включена сама стипендия, доплата на аренду жилья, а также выделенная сумма на питание в кафетериях корпусов учреждения. Также среди бонусов перечислен доступ к услуге доставки еды в некоторые отделения через приложение.
Кроме того, больница обещает возместить расходы на переезд будущего сотрудника (до 2750 долларов), покрыть стоимость оформления первоначальной лицензии, а также оплатить ее продление.
Зарплаты и подобные бонусы могут отличаться в разных городах и больницах, также они зависят от года в ординатуре (чем больше учишься — тем больше получаешь). Но в целом выплаты стандартизированные в каждом учреждении. Ни одна специальность ординатуры одного уровня в одной клинике не оплачивается выше других: то есть все интерны в одном учреждении будут получать примерно одинаково. Ставки определяются в первую очередь стоимостью жизни, поэтому ординаторы в крупных мегаполисах (Нью-Йорке и Лос-Анджелесе), как правило, получают самые высокие зарплаты.
Среди других бонусов, которыми пытаются завлечь начинающих врачей и удержать их, — помощь в погашении кредита на обучение (многие студенты получают образование, оставаясь с большими долгами), бесплатная медстраховка, бесплатный трансфер между больницами, доступ к различным курсам и учебникам, абонементы на фитнес со скидкой, возмещение расходов на экзамены для получения лицензии и другие.
Сами врачи-ординаторы, согласно опросу 2023 года, считают, что их все еще недооценивают. Несмотря на гарантированный с опытом рост зарплат, 76% опрошенных говорят, что они получают несправедливо мало. Из тех, кто недоволен, 86% уверены, что компенсации не идут в сравнение с количеством их рабочих часов. Многие работают сверхурочно: 79% заявили, что работали с пациентами более 40 часов в неделю, а 22% принимали людей более 70 часов в неделю.
Ради «распределения» в Германию приезжают даже иностранные выпускники. Секрет в щедрых денежных бонусах
В последнее время немецкая система здравоохранения становится все привлекательнее в первую очередь для иностранных выпускников медицинских вузов из развивающихся стран, которые стремятся попасть туда в ординатуру. Решающим фактором чаще всего становится владение языком — если учащийся его знает, то больницы Германии, как правило, выигрывают по условиям в сравнении с учреждениями здравоохранения дома.
В самой Германии, как и в Беларуси, базовое медицинское образование получают в медуниверситетах, где обучаются также шесть лет. Но год интернатуры (если точнее — 48 недель практической подготовки) в них уже включены. Затем следует этап получения лицензии на медицинскую практику. На этом этапе мало кто останавливается: большинство вакансий все равно требуют прохождения ординатуры.
Туда нужно идти еще на шесть лет тем, кто намерен стать врачом-специалистом. Это подразумевает практическое обучение в больнице, или фактически работу на полной ставке под присмотром старших коллег. Статус врач-специалиста присваивается авторизованными центрами, а «наработать» его можно при университетской клинике, медицинском центре или другом «учреждении, уполномоченном предоставлять лечение».
В Германии нет централизованной системы распределения в ординатуру, как в США, или принудительной, как в Беларуси. После обучения в медуниверситете, сдачи экзаменов и получения лицензии можно в свободном режиме подать заявку в любую больницу или клинику, в которой выпускник хочет работать. И, если там есть места, то можно идти работать как ординатор и дополнительно обучаться конкретной специализации.
Во время ординатуры можно менять клиники и даже специализацию (но последнее — только после первого года практики). Зарплата молодых специалистов, как правило, начинается примерно с 5 тысяч евро в месяц (до вычета налогов) в первый год и увеличивается с каждым последующим. Чистыми получается немногим больше 3 тысяч евро (но это может зависеть от многих факторов).
Среди бонусов, которыми привлекают ординаторов, — дополнительная и повышенная оплата сверхурочных часов, выездов к пациентам, ночных смен и работы по выходным, а также дежурств 24 и 31 декабря. По словам уроженца Индии медика Рохита Батры, прошедшего обучение в Германии, врачи входят в топ высокооплачиваемых профессий в стране. И у него нет ощущения, что «перерабатываешь бесплатно», так как каждый час сверхурочной работы щедро оплачивается.
— Цифры называть не буду, но я посчитал: за два дня в Германии я зарабатываю свою прошлую беларусскую зарплату за месяц. Каждый год немцы немного увеличивают твою зарплату: логика такая, что прошел год — значит, ты стал умнее. В целом, зная местный уровень, можно примерно подсчитать зарплату любого врача, зная его стаж, — рассказывал в 2021-м беларус Александр, отработавший распределение в Беларуси и уехавший после этого трудиться в Германию.
Также снижению текучести кадров в немецких больницах, как считают аналитики, способствует «хорошая атмосфера в коллективе» (напомним, в Беларуси это, как признавали в Минздраве, есть далеко не везде) и доброжелательные отношения с начальством и коллегами. Второй важный фактор, благодаря которому снижается желание уволиться, — высокое качество рабочей среды, что означает достаточное количество персонала, адекватная координация занятости и темп работы.
Выходит, что начинающие врачи во многих странах работают много и напряженно, часто сверхурочно. Работа в таких условиях негативно влияет не только на качество лечения, но и на жизни самих медиков. Многие страны и вовсе ограничивают еженедельное рабочее время, несмотря на желание некоторых получить побольше денег за дополнительные смены. Например, в США лимит — 60−80 часов, в европейских странах — до 48 часов.
При этом очевидно, что зарплаты и бонусы для таких специалистов в Беларуси значительно меньше, чем у их западных коллег — даже с оглядкой на то, что уровень жизни (а значит, и цены) в нашей стране ниже. И это — за примерно одинаковую нагрузку, но куда худшие условия, которые часто еще и невозможно выбрать.
